Eine Indikation zur Operation besteht bei Krebsverdacht. Dies betrifft vor allem kalte Knoten unsicherer Dignität (d.h. dass Bösartigkeit nicht sicher ausgeschlossen werden kann). Eine weitere Indikation wird bei einer Überfunktion (durch heiße Knoten oder bei einem M. Basedow) oder bei mechanischem Druck auf Luft und Speiseröhre gestellt.

Kosmetische Gründe zur Operation gibt es bei einem monströsen Kropf, der in letzter Zeit kaum noch anzutreffen ist.

Der heutige Stand in der Schilddrüsenchirurgie

Das Ziel der modernen Schilddrüsenchirurgie liegt in einer befundorientierten und wenn möglich funktionserhaltenden Resektion. Das krankhaft veränderte oder funktionell überaktive (hyperthyreote) Schilddrüsengewebe sollte komplett entfernt (reseziert), gesundes Schilddrüsenparenchym nach operationstechnischer Möglichkeit erhalten werden. Durch subtile Darstellung des Nervus laryngeus recurrens sowie der Nebenschilddrüsen kann heute im erforderlichen Fall der gesamte Schilddrüsenlappen ohne erhöhte Komplikationsrate (Recurrensparese = Stimmbandnervlähmung, Hypocalcämie = Kalziummangel) entfernt werden, Diese ausgedehnten Schilddrüsenresektionen sind erforderlich bei komplett knotendurchsetzter Struma, bei Basedow-Hyperthyreose oder beim Schilddrüsenkarzinom. Neben der komplikationsfreien Operation besteht demnach das Ziel der Operationstaktik in der Vermeidung von Rezidiven (also eines Wiederauftretens von Knoten, von Schilddrüsenüberfunktion oder von neuerlichem Krebswachstum).

Typische Resektionsverfahren bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen:

Die Enukleationsresektion - der "Minimaleingriff an der Schilddrüse"
Die Enukleationsresektion stellt das typische Operationsverfahren für solitäre Knoten dar. Dieses Verfahren geht mit minimalem Parenchymverlust einher und ist somit funktionserhaltend. Nicht möglich ist dieses Verfahren bei begründetem Malignitätsverdacht. Ein neues Operationsverfahren ist die praktisch blutungsfreie Resektion mit dem Ultraschallskalpell. Klemmen sind dabei nicht erforderlich. Gesundes Schilddrüsenparenchym bleibt ausreichend vorhanden, eine Hormonersatztherapie (Substitution) ist in diesen Fällen selten erforderlich, sofern nicht bereits präoperativ eine Unterfunktion bestand.

Die subtotale Resektion (belassener Schilddrüsenrest zwischen 3 und 6g)
Die subtotale Resektion war über Jahrzehnte hindurch das Standardverfahren in der Strumachirurgie. Dabei wurde das Schilddrüsengewebe einer oder beider Seiten bis auf einen ca. daumenendgliedgroßen Rest entfernt. Der heutige Operationsstandard mit der konsequenten Recurrens- und Nebenschilddrüsendarstellung (Abb. 2) erlaubt im Bedarfsfall auch ausgedehntere Resektionen und führt schließlich in vielen Fällen zu einer fast totalen oder totalen Lobektomie bzw. Thyreoidektomie. Somit ist heute eine subtotale Resektion nur dann vertretbar, wenn der verbliebene Restlappen ein normales homogenes, nicht knotiges und nicht funktionell überaktives Gewebe enthält.

Fast totale Lobektomie - "near total" Lobektomie (belassener Schilddrüsenrest
max. 2 g oder weniger)
Ausgedehnte Lappenresektionen werden als fast totale oder "near-total" Lobektomie bezeichnet. Dieses Operationsverfahren hinterlässt besonders kleine Schilddrüsenreste und ist zwischen subtotaler Resektion und der Lobektomie anzusetzen. Die Indikation zu diesem Resektionsausmaß besteht vor allem bei ausgedehnter Knotenbildung bis in den dorsalen Schilddrüsenbereich sowie auch bei schweren Oberfunktionsformen. Operationstechnisch ist die Darstellung des Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen hier obligat.

Die Schilddrüsenoperation ist ein typischer Eingriff für den Spezialisten. In der Hand des damit befassten Chirurgen ist die Operation heute nahezu komplikationsfrei. Die chirurgische Erfahrung ist vor allem bei bösartigen Erkrankungen wichtig. Bei diesen radikalen Schilddrüseneingriffen erfolgt die Operation nahe am Stimmbandnerv, dessen Verletzung eine belegte oder heisere Stimme nach sich zieht. Bei der modernen Operationsmethode legt man diesen nicht immer einfach aufzufindenden Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens) frei und reseziert unter ständiger Sichtkontrolle des Nervenverlaufs die Struma. So können bleibende Stimmbandlähmung und eine daraus resultierende Heiserkeit mit großer Sicherheit vermieden werden.

Das operative Vorgehen bei Schilddrüsenkarzinomen

Bei den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (papilläres und follikuläres Karzinom) besteht der klassische Operationsstandard in einer totalen Thyreoidektomie mit gleichzeitiger Entfernung der zentralen Lymphknoten. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen wird eine weitrechende Entfernung der Lymphbahnen angestrebt (funktionelle neck dissection). Dabei wird der Hautschnitt bis zum Kieferwinkel verlängert und eine systematische Lymphknotenbindegewebsfettausräumung zwischen Schlüsselbein und Unterkieferrand durchgeführt. Dabei wird das komplette Lymphknotenfettbindegewebspaket des Halses unter strenger Schonung sämtlicher nervalen, muskulären und vaskulären Strukturen entfernt. Der Sinn der totalen Schilddrüsenentfernung beim differenzierten Karzinom liegt nicht nur in der sicheren Beseitigung weiterer fokaler Karzinomherde, sondern auch in der Entfernung des gesamten jodspeichernden Gewebes als Voraussetzung für eine nachfolgende Radio-Jod-Therapie. Das Thyreoglobulin bewährt sich dabei als verlässlicher Verlaufsparameter. Eine möglichst hohe Thyroxin-Medikation zur TSH-Suppression stellt einen zusätzlichen Pfeiler in der adjuvanten Therapie dar.

Das Karzinom als Zusfallsbefund

Eine spezielle Problematik hat sich durch die in den letzten Jahren zunehmende Diagnose kleiner papillärer Karzinome ergeben, die meistens erst als postoperativer Zufallsbefund in der definitiven Histologie entdeckt werden. Gilt bei postoperativer Karzinomdiagnose der Zweiteingriff als Regel, so kann man im Ti-Stadium (unter 10 mm) in bestimmten Fällen darauf verzichten. Dieses Konzept der eingeschränkten Radikalität bei Ti-Karzinomen ist im internationalen Konsens akzeptiert. Bei organüberschreitenden Karzinomen, besonders aber bei Karzinomrezidiven, die zum Einwachsen von Luftröhre, Kehlkopf und Speiseröhre führen können, ist im Einzelfall eine organüberschreitende Resektion ins Auge zu fassen, allerdings erst nach Ausschöpfung sämtlicher Möglichkeiten der Radio-Jod-Therapie. Bei schlecht ausdifferenzierten follikulären Karzinomen kann bei fehlender Radio-Jod-Speicherung in einzelnen Fällen auch eine Chemotherapie oder eine externe Hochvolt-Therapie zur Anwendung kommen.

Anaplastische und Medulläre Karzinome

Die selten auftretenden anaplastischen Schilddrüsenkarzinome haben eine ausgeprägte Aggressivität und sind nur selten heilbar. Im Stadium der Organüberschreitung liegt Inkurabilität vor und auch adjuvante Therapieformen wie die Chemotherapie bringen keinen überzeugenden Erfolg. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom stellt eine besondere Tumorentität dar und geht von den C-Zellen der Schilddrüse aus. Es kann bekanntermaßen sporadisch, aber auch familiär auftreten und mit anderen endokrinen Erkrankungen kombiniert sein. Da hier adjuvante Therapiemaßnahmen nur wenig greifen, ist eine radikal-chirurgische Sanierung im Sinne einer Thyreoidektomie mit zentraler Halsdissektion, einer systematischen Neck-dissection und auch einer transsternalen mediastinalen Lymphadenektomie erforderlich. Als Tumormarker gilt hier in erster Linie das Calcitonin, in zweiter Linie auch das CEA.